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Indemnisation de mi-temps thérapeutique ?

Bonjour,

Mon ami a eu un infarctus en octobre 2017 et est depuis en affection longue durée.
Il a eu un arrêt de travail à temps complet de deux semaines. Il a ensuite repris son travail pendant 3 semaines. Son médecin lui a ensuite prescrit une rééducation cardio-vasculaire dans le cadre d'un mi-temps thérapeutique, afin de récupérer toutes les fonctions de son cœur.
Un mois après, la CPAM lui apprend que son mi-temps thérapeutique ne sera pas indemnisé au motif que ce m-temps thérapeutique n'était pas directement consécutif à un arrêt de travail complet. Son médecin lui avait pourtant indiqué qu'il serait totalement indemnisé.

Que peut-il faire ? Peut-il invoquer l’article L. 323-3 du code de lé sécurité sociale qui indique : "L'exigence d'un arrêt de travail indemnisé à temps complet précédant immédiatement la reprise à temps partiel n'est pas opposable aux assurés atteints d'une affection donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1, dès lors que l'impossibilité de poursuivre l'activité à temps complet procède de cette affection.".
Sachant que l'article L.324-1 dit : "En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l'assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire :

1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant et, en cas de désaccord avec le service du contrôle médical, par un expert ;

2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

3° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;

4° D'accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.

Le médecin traitant, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l'article L. 322-3 (1). La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37.

Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d'assurance maladie dont relève l'assuré. A défaut d'observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l'avis est réputé favorable. Le directeur de l'organisme notifie à l'assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.

Sauf en cas d'urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.

Le médecin, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu'il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l'assuré."

Ou alors doit-il se retourner contre le médecin qui lui a prescrit ce mi-temps thérapeutique et qui a été de très mauvais conseils ?

Merci pour votre aide.

Cordialement,
Manue7

Manue7

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Bonjour Manue7,

Afin d'obtenir cette information, l'idéal est de prendre directement contact avec la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) concernée.

En effet, sur le forum, nous n'avons pas accès aux dossiers de nos assurés, pour des raisons de confidentialité et de sécurisation des données personnelles.

Votre caisse fera ainsi le point sur la situation du dossier, je vous invite à contacter votre d'assurance maladie via la messagerie de votre compte ameli ou en composant le 36 46.

Bonne journée.

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Elryn

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Bonjour,

déjà refaites un point avec la CPAM car il y a peut etre juste un souci de prise en compte de l'ALD.

  • son ALD est-elle bien dans son dossier?
  • l'arrêt complet de 2 semaines a-t(-il bien été pris en compte dans le cadre de son ALD? (elle a peut etre été acceptée après l'arrêt?)
  • le temps partiel a-t-il bien été mis en ALD?

Cordialement